宫颈癌高剂量率后装治疗的影像技术

   【据《Clinical Oncology》2011年4月报道】题：评价多种影像技术（X线、超声、CT、MRI、PET）在宫颈癌高剂量率后装治疗的治疗计划中应用（作者D. D’Souza）

    本文是首篇关于宫颈后装治疗影像技术领域的系统评价。迄今尚无随机对照试验，可能是由于随机对照研究不是评估影像技术的最佳方法。然而，在此领域需要更多的前瞻性研究以及在操作者的设计中考虑到其专业知识的研究。这些研究发现支持应用三维影像而不是传统二维影像。然而，除了显示肿瘤及周围组织的功效外，临床实践中影像技术的使用也由其他一些因素决定，例如实用性、可行性及操作简易。

    影像是宫颈癌后装治疗中的一个关键组成，可以应用在多个地方（做计划前、计划中及治疗时）。现代后装治疗影像包括X线、超声、CT、MRI及PET。在宫颈癌后装治疗中，影像技术既可以单独使用，也可在不同阶段，不同环节为达到不同目的而联合应用。基础设施应该支持从影像技术信息到治疗的动态过程的整合。
    
     影像技术优化能促进后装治疗的质量，进而导致更好的治疗结果。本文中影像技术的目的是更好的显示解剖结构及其与操作机之间的关系。这能使治疗计划及治疗实施时使肿瘤剂量最大化并使OAR的剂量尽可能的减小。影像技术的选择取决于：a、影像机器使解剖结构显像的能力；b在多种临床条件下影像技术的实用性、可行性及操作简易性。实用性是指具有在特定场合可以应用某项技术所需的资源，例如可以使用某项影像技术的设备，以及经过培训可以应用该技术的人员。可行性是由后装治疗团队及病人是否容易获得该影像技术所决定的（在后装治疗室而不是在医院其他部门或其他医院）。使用方便取决于培训应用该技术的熟练程度。应用影像技术应在a和b间取得平衡。

    X线透视广泛应用，通常在后装治疗室即可应用，相对便宜且容易操作，可以根据盆腔骨性标记用来定位施源器和放射源，以及定位子宫插植的粒子。X线透视可以用不透光物质来观察临近正常组织，但却不能显示肿瘤或评估OAR（膀胱、直肠、乙状结肠）的真正受量。临近器官点剂量可以通过向直肠和膀胱注入显像剂评估，然而，有研究表明由于低估了OAR接受的最高剂量，膀胱或直肠参考点是不合理的。
    超声广泛应用并且可在后装治疗室应用，操作易学且设备相对便宜。在插植时可提供即时指导，日常超声可以帮助施源器的选取（包括长度、角度）及定位。超声可以显示宫腔内宫颈管的位置，并在没有CT或MRI时有助于诊断子宫穿孔。三维超声计划设备可以应用在乳腺及前列腺近距离治疗，但尚未应用于宫颈癌。

    CT既实用又可行。在Ontario所有中心均配有CT模拟机，但由于一些原因无法及时使用，如可用性及距离后装治疗室远。放射肿瘤学家非常熟悉CT治疗计划，CT可以定位施源器与临近解剖结构的三维解剖关系，提供一些有用的信息，如宫颈内宫腔管的位置，直肠阴道隔的厚度，施源器与膀胱和直乙结肠的关系，对OAR的勾画可以与MRI相媲美。也可以优化OAR的受量同时保持所用参考点的剂量不变（如A点）。在使用CT时，施源器应与CT和/或MRI兼容。CT不能精确的识别靶体积，无法清晰的区别宫颈、宫体及阴道，对于宫旁浸润显示差。联合MRI及临床检查有助于靶区勾画。CT计划用于优化限制剂量是目前研究较热的领域，但CT进行剂量评估较普通二维计划耗时长，这在一些较忙的中心限制了CT的常规应用。

    MRI对于软组织显像优于CT和超声，不同于CT，MRI可以区分肿瘤与正常子宫、宫颈，并可显示肿瘤对临近组织的浸润情况（宫旁、阴道）。精确勾画肿瘤可使靶区得到合适的放疗剂量，提高局控率。

    在Ontario的多数肿瘤机构后装治疗中PET也未得到广泛应用。PET可与标准施源器一起使用并且可提供一些CT和MRI都无法得到的功能性信息，在未来PET可用于治疗计划，并可能与当前的软件合用。

    一些指南建议三维治疗计划应用CT或MRI，但是这些指南所依据的证据大多是专家意见和叙述性综述。在此我们选择一种系统评价方法来提供相关信息，

    这些信息是关于宫颈癌患者接受高质后装治疗所需要的影像资源。系统评价有助于识别、评估并总结所有目前的特定、前瞻临床研究，减少一些因主观原因产生的偏差。系统评价不同于叙述性评价，它是一种针对特定人群、干预及结果的集中性研究，包括对证据来源的综合搜索，展示原始研究的直接纳入及排除标准和以系统方式综合结论。因此，我们决定开展宫颈癌高剂量率后装治疗的影像技术比较的系统评价，以判定是否有证据表明某种影像技术优于另一种及二者这间的差距。

    结论：所有对比CT与X线的研究均支持使用CT计划剂量－体积直方图，因为三维计划可以提供肿瘤体积及OAR的详细剂量－体积信息，而且X线所计算出剂量会低估直肠和膀胱的最高剂量。2项对比PET和X线的研究显示PET引导的后装治疗优于传统二维X线。PET治疗计划能够更好的覆盖肿瘤体积。研究比较MRI、CT、X线，其支持使用MRI，是因为CT对软组织对比差，区分肿瘤和正常组织，子宫和宫旁组织的能力有限。