肝门肿瘤的外科治疗

    腹部肿瘤外一科在杨玉波主任的领导下，经过多年传承与积淀，不断学习，科学发展，系统钻研，对于肝脏肿瘤治疗已经形成了自己的外科治疗体系。从术前肝脏肿瘤的影像学定位、肝脏肿瘤与肝脏血管的关系、术前肝功能及肝储备功能评估、术前肝切除指征到术中肝脏超声应用、肝脏血流阻断、肝门部解剖、肝脏超声乳化吸引刀的使用，都率先走在了前列，初步奠定了科室的治疗优势和地位。

    众所周知，肝脏肿瘤因多数伴有肝硬化等基础疾病，制约了外科手术的开展。肝脏手术要考虑如下因素：首先，要判断肝脏肿瘤是否适合手术治疗，如果适合，能否切除；其次，要判断肝脏肿瘤切除后剩余肝脏能否维持正常人体代谢需要，也就是说，要检测肝脏储备功能，判断肝切除术后能否出现肝脏功能衰竭；第三，要考虑术前凝血功能，以防术中、术后出血、渗血；第四，按照国际肝功能分级判定，进行Child A~C功能分级；第五，术中肿瘤的精准定位；第六，肝脏切除后肝脏创面的彻底止血；第七，肝脏术后的管理。文献记载，在肝脏肿瘤中，适合外科切除的仅为10%~20%，有些病例已经失去了手术的机会，或仅能通过其它的方法治疗，如射频消融等方法治疗。据专家介绍，除了考虑脏功能、全身状况外，肝脏手术的难易程度，主要取决于肿瘤所在的位置，对于位于肝脏边缘之肝脏肿瘤，如果符合上述条件，一般均可切除。肝门部肿瘤及位于肝脏后方的肝脏肿瘤因与门静脉、下腔静脉、肝静脉、胆道等关系密切，并且，肿瘤挤压常常使正常的解剖移位，手术难度极大。腹部肿瘤外一科最近收治的3例肝门部肿瘤典型病例，分别介绍如下。第一肝门，有肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经等出入于此。肝脏方叶肿瘤及高位胆管癌手术需解剖此部位方可切除肿瘤，该处肿瘤切除有时需要切除胆管、或进行血管重建（第一肝门处肿瘤切除见病例1，如图1、图2所示）。第二肝门位于膈下肝上方，有左、中、右3条肝静脉和若干肝小静脉出肝注入下腔静脉。一旦第二肝门受损（下腔静脉或肝静脉撕裂），将导致致命性大出血，并且，因肿瘤占据及所在部位空间较狭小，距离心脏较近，解剖显露较难，出血处理十分困难。最近，腹部肿瘤外一科收治了一例肝脏多发肿瘤，有一个病灶位于第二肝门附近，经过与超声科刘永红主任多次会诊，最终决定采用射频消融治疗。经过精准的定位，终于应用微创消融技术将肿瘤完全消融灭活（见病例2，图3）。第三肝门（肝短静脉与下腔静脉汇合处）在肝脏后方，位于腔静脉窝下部，有副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝，因位置靠后方，手术切除需要将肝脏从右侧掀起，显露出肝后的肿瘤、下腔静脉及肝短静脉（即第三肝门），类似于在塔顶内侧的狭小空间内操作，既困难又有风险，如果下腔静脉或肝短静脉损伤或撕裂将导致致命的大出血（见病例3，图4）。