乳腺MRI的应用价值

最近20年，乳腺MRI检查技术有了巨大的发展。MRI 优势体现在具有极好的软组织分辨率，无电离辐射，使用专用乳腺线圈，应用磁共振对比剂及快速成像序列技术，使得乳腺MRI 检查与X 线和超声检查一样，在欧美国家现已成为乳腺检查的方法之一, 并且在某些方面起着后两者不能替代的作用。

1．乳腺癌的发现和良恶性病变的鉴别

MRI对于乳腺癌的发现主要依赖于增强扫描。肿瘤血管丰富，在进行Gd-DTPA增强扫描后明显强化，并且表现为特定的流出型时间信号强度曲线，这是由于造影剂从毛细血管漏出以及动静脉瘘的存在。特别是在脂肪抑制情况下，增强的病变与周围组织形成良好的对比，使病变易于发现。目前研究普遍认为增强MRI对浸润性乳腺癌敏感性极高，达100%，假阴性主要见于分化较好的小叶癌及DCIS。因此，乳腺主要用于传统乳腺影像检查的辅助检查，作为有效补充而不能代替乳腺钼靶X线检查和超声。

2．适用于乳腺X 线和超声检查对病变检出或确诊困难的患者

对致密型乳腺以及乳腺X 线和超声检查不能明确诊断的病变, MRI 可为检出病变和定性诊断提供有价值的依据,避免漏诊和不必要的活检。

3．乳腺癌术前分期

MRI在乳腺癌的术前分期中的应用价值表现在：（1）显示胸壁受侵：MRI能较好显示肋骨、肋间肌、前锯肌等胸壁结构，能够区分侵及胸大肌和侵犯胸壁，有利于决定是否术前辅助化疗和手术方式的确定；（2）肿瘤实际的浸润范围：对于钼靶X线对肿瘤病变范围确定困难的乳癌，如浸润性小叶癌，增强MRI有利于显示肿瘤的实际病变范围，为保乳手术切除的范围提供参考。（3）发现多中心乳腺癌：一些研究表明MRI能够在1/3的乳腺癌病人发现已知癌灶以外的其它癌灶。MRI对于乳腺癌术前的准确分期提供依据，有利于拟定更合理的治疗方案，提高肿瘤的治愈率。

4．术后复发和残留评价

（1）乳腺癌术后局部残存：当乳腺癌局部切除术后病理显示切缘阳性时，钼靶X线对残存肿瘤的病变范围确定困难，除非存在恶性钙化能够提示肿瘤的位置。MRI可以用来显示残存病变，决定是否行二次局切还是全乳切除。一项研究表明，MRI对肿瘤残存的敏感性为70%（23/33）的，其中27%（9/33）是多中心乳腺癌，需要行全乳切除。

（2）乳腺瘢痕与复发的鉴别：保守治疗后复发常最先发生在局部切除的部位，钼靶X线对于术后或放疗后瘢痕和复发的鉴别常较为困难，敏感性约25-45%。增强MRI复发的肿瘤出现强化，术后斑痕在纤维肉芽肿期可以出现强化外，大部分术后斑痕无强化。检查的时间、强化发生的部位以及时间信号强化曲线和有助于鉴别。

（3）适用于乳房成形术后患者：MRI 能准确地分辨乳腺假体与其周围乳腺实质的结构,观察其位置、有无溢漏等并发症以及后方乳腺组织内有无癌瘤等, 并被认为是评价乳腺假体植入术后最佳的影像学方法。

5．隐匿型乳腺癌

当腋下发现转移淋巴结怀疑原发为乳腺癌，而临床触诊、钼靶X线检查均为阴性时称为隐匿性乳癌，通常需要进行全乳切除。由于MRI对浸润性乳腺癌的敏感性极高，可以帮助发现小癌灶的位置和范围，为保乳手术提供了可能性。有观察发现，乳腺MRI检查能使接近一半需做全乳切除的病人的治疗发生改变而改做乳腺局部切除。

6．高危人群的普查

钼靶X线检查尽管能够有效的发现早期乳癌，但仍然不可避免的有15%的假阴性率，特别是对于致密性乳腺。对于诊断性MRI检查，高敏感性能够有效发现浸润性乳癌以及一部分原位癌，但用于MRI普查的效果尚不清楚。目前有多项MRI检查对于乳腺癌高危人群的普查研究正在进行之中。包括：携带或有家族史可能携带BRCA 1 or BRCA 2突变基因的妇女、乳腺癌家族史、患有对侧乳腺癌或小叶原位癌、何杰金淋巴瘤胸部放疗史以及原穿刺活检不典型增生者。一项前瞻性研究报道192名高危无症状妇女进行MRI乳腺检查，发现9例乳腺癌，其中3例是仅被MRI所发现，说明在高危人群中乳腺MRI有助于发现临床和传统影像学检查隐匿的乳腺癌。

7．适用于对乳腺癌新辅助化疗后的评价
     
对于局部晚期乳腺癌, 术前化疗可以减小肿瘤负荷，从而使患者行保乳手术成为可能。化疗有效主要体现在：肿瘤体积的缩小、强化程度及速度的下降、表观扩散系数(ADC) 值较前升高以及总胆碱化合物峰下降。

大量的临床研究充分证实乳腺MRI能够提供传统乳腺手段所不能提供的丰富信息，将来将成为极具价值的乳腺辅助影像检查手段之一。然而，乳腺MRI在病变发现、诊断和分期的应用都还处于初期阶段。尽管良恶性病变的表现有重叠，但一些表现如内部分隔或无增强的病变可以很大程度提示良性，因而提供了出活检外的追查的可能性。而乳腺MRI对浸润性乳癌极高的敏感性，有助于发现一些临床和钼靶隐匿的乳腺癌，为乳腺癌的更准确的分期和最佳治疗决策提供有价值的信息。