新药临床研究--为肿瘤患者放飞新的希望

    光阴荏苒，岁月如梭，伴着和煦的春风，药物临床试验已经伴随着我们走过了10余个年头。在内一科及全院医疗工作者的共同努力下，我院临床试验工作正在如火如荼，有条不紊的持续进行着……

    药物临床试验是指任何在人体进行的药物系统性研究,以证实或揭示实验药物的作用、不良反应和(或) 实验药物的吸收、分布、代谢和排泄, 目的是确定药物的疗效及安全性。为了保证药物临床试验过程科学规范, 数据准确可靠, 并保证受试者的安全和权益, 药物临床试验质量管理规范( GCP)对开展药物临床试验机构做了明确规定, 医疗机构的设施和条件应该满足安全有效地进行临床实验的需要, 实验室检查结果应准确可靠。药物临床试验(Ⅳ 期除外) 只能在国家食品药品监督管理局资格认定的医疗机构开展。开展药物临床实验不仅可以支持国家医药事业的发展, 保障人民健康, 而且医疗机构自身的发展起到积极作用。通过临床实验能提升我院科研学术水平, 开展循证医学研究, 促进合理用药, 提高医疗水平, 规范伦理工作, 培养医务人员严谨的工作作风, 促进药物不良反应监测工作,临床试验，使我院的教学、科研及临床工作获得了全面的提升。

    一， 提升医院的科研学术水平

    药物临床研究包括临床试验和生物等效性实验, 因此药物临床试验本身就是一项科学研究。开展药物临床试验为医院搭建了一个很好的科研平台,为避免单一机构可能存在的局限性, 为研究结论更具可靠性，常采取多中心试验研究。按规定, 每种临床新药的研究机构不少于3所，因此开展临床药物试验有利于加强医疗机构与国内外同行的合作, 增加学术交流的机会,取人之长,补己之短, 我院参加国际、国内多中心临床研究以来，和国内国际多个医疗机构建立了协作，尤其是加入中国胸部肿瘤协作组（C-TONG）医疗，已步入国内一流肿瘤医院行列，明显提升了我院的科研学术水平，院内已形成严谨、求实的学术风气。并在国际、国内肿瘤领域获得了较好的口碑。

    二， 有利于医疗机构开展循证医学研究

    循证医学是指临床医生对患者的诊治都应该有充分的科学依据, 任何决策都应建立在科学证据的基础上, 而这种科学依据也应是当前最佳证据。近年来, 在医学上正发生着从经验医学模式向循证医学模式的转变, 而药物临床试验是循证医学的重要组成部分。

    1． 大样本随机对照临床实验是循证医学的良好实践 

    大样本随机对照临床实验是评价某些治疗措施的最佳手段, 是循证医学的良好实践。如晚期非小细胞肺癌的治疗过去只是化疗或支持，对症治疗，但经过多项多中心临床研究，证实EGFR-TKI对于晚期非小细胞肺癌EGFR突变患者，疗效明显优于化疗，且不良反应轻微，目前EGFR-TKI已进入NCCN指南，指导临床治疗。因此, 药物临床试验促进了传统医学模式向循证医学模式的转变。

    2 药物不良反应判断是循证医学的良好体现 

    在新药临床试验过程中, 要密切观察药物的不良反应, 为此全面系统地搜集有关药物的不良反应证据是十分重要的。同时药物临床试验对不良反应的判定方法为日常临床用药发生不良反应的判定提供了参考标准,提高了临床医生对循证医学的认知水平, 促进了循证医学的应用。

    3 促进合理用药 提高医疗水平

    现在不合理用药普遍存在, 每年因不合理用药引起的不良反应、药源性疾病、耐药菌株的出现还较为严重。医务人员在参加一项新药临床试验过程中, 对该药的疗效、安全性、用法、疗程及用药的适应证、禁忌证等有较全面的了解, 才能降低不合理用药, 提高医疗水平。

    4 规范医疗机构伦理工作

    伦理委员会通过对涉及人的生物医学研究项目的伦理审查和实施监督, 履行两方面的职责: 一是保护受试者的权利,包括知情同意权、隐私保密权和公正权等; 二是保护受试者的利益, 即使受试者受益最大化、风险最低化, 并且相对预期利益而言其风险是合理的。 

    5 培养医务人员严谨的工作作风

    GCP对药物临床研究方案设计、组织实施、检查、稽查、记录、分析总结和报告的每一环节做了标准规定; 标准操作规程( SOP)对药物临床试验具体实施过程中的每一个步骤都做了详细规定。为保证药物临床试验过程的科学规范、数据准确可靠,并保证受试者的安全和权益,研究者必须遵循GCP的要求并严格执行, 并及时记录所发生的事情。没有书面记录,就没有发生。
因此, 药物临床试验培养了医务人员严谨的工作作风, 科学的工作态度,、认真负责的工作精神, 进而提高了医疗服务质量。

    6 促进药物不良反应监测和药物警戒学工作的开展

    药物临床试验中, 要求医务人员认真观察药物应用过程中不良事件的发生, 及时处理、报告并记录。这种工作习惯的培养对正常医疗服务过程中药物不良反应的监测有着积极的推动意义。

    如前所述，医院开展药物临床试验可以提升科研及循证医学研究水平, 促进合理用药, 提高医疗水平, 规范医疗伦理工作, 培养严谨的工作作风, 促进药物不良反应监测和药物警戒学工作的开展。其重要性已为越来越多的医疗机构所认识。
我科的很多肺癌病人都是临床试验的受益者，通过参加临床试验，患者有了应用国际领先抗肿瘤药物的机会，因此生命得以延续，获得了较长的生存期，在此将我科的一例临床试验病人的治疗过程及相关的病情分析、治疗感悟和大家分享：

    病例介绍

    ××，男，因诊断右肺腺癌3年4个月，胸闷气短伴右侧胸背部疼痛1个半月入我院。

    既往病史：否认吸烟及饮酒史，既往于2009年3月31日于外院行右胸壁肿物及膈肌肿物活检术、右肺下叶背段楔形切除术，右肺中叶楔形切除术。术后病理回报：（右中叶）肺中分化腺癌，大小2.5×2.5×1.5cm，累及脏层胸膜，未见脉管癌栓，肺切缘未见癌，免疫组化结果显示：EGFR+，ERCC1+约10%，PDGFR+，TS-，TubulinB+，VEGFR+。（右肺下叶、膈肌结节、胸壁结节）组织内见腺癌（中分化）浸润，多发，直径0.3-0.5cm，未见脉管癌栓，术后行EGFR突变检测提示19及21外显子均为野生型。术后临床诊断：右肺下叶背段及中叶中分化腺癌楔形切除术后（cT4NxM1b）Ⅳ期、右胸壁转移活检术后。
患者术后在外院行[培美曲塞二钠+奈达铂]方案化疗6周期，于2011年11月再次进展，出现胸膜转移，行[吉西他滨+顺铂]方案化疗6周期。2012年8月6日病情进展入我院。入院查体：PS评分1分，NRS：5，浅表淋巴结无肿大，右侧胸壁可见一长约15cm术痕，愈合良好，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，肝脾肋下未触及。辅助检查：（双肺+全腹+盆腔）增强CT检查提示：右侧胸膜及肺内见多个结节影，最大病灶为1.5×1.7cm，纵隔内右侧前心膈角区见肿大淋巴结，大小约2.5×1.8cm，余未见异常，提示：右侧胸膜转移瘤，右肺多发转移瘤，纵隔淋巴结转移瘤。全腹及盆腔增强CT未见异常。彩超提示：双颈、锁骨上、腋下、腹腔未见明显肿大淋巴结。骨扫描提示：未见异常。头部增强MR未见异常。
临床诊断：右肺下叶背段及中叶中分化腺癌楔形切除术后（cT4N2M1b）Ⅳ期，右胸壁转移活检术后、右肺内转移、纵隔淋巴结转移、右侧胸膜转移。患者符合DACOMITINIB（达克替尼）与厄洛替尼对照2、3线治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究的入组标准，经与患者及家属详细沟通，告知参加临床研究可能获益及可能承担风险，患者及家属表示知情，同意参加临床实验，签署知情同意书，入组临床试验，现口服厄洛替尼/安慰剂和PF-00299804/安慰剂每天各一片，8周后复查CT疗效PR，现已口服药物,32周，疗效CR。