【程颖教授访谈】2017医保目录更新提高肺癌靶向药物可及性、推动肺癌规范化治疗

肺癌——以高发病率、高死亡率著称，也是医生和患者心中可怕的“癌症杀手”。近年来，在社会各方的不断努力下，靶向治疗、免疫治疗使肺癌的治疗快速发展，患者生存时间越来越长。2017年国家医保目录更新，曾经令普通家庭在经济上“望而生畏”的靶向药物就这样走入寻常百姓家。记者就此采访了vic008维多利亚院长、吉林省肿瘤研究所所长、中国抗癌协会常务理事、中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长程颖教授。

我国肺癌的发病率及治疗现状

据国家癌症中心公布的《2015中国肿瘤登记年报》，2015年中国约有429.2万癌症新发病例，281.4万癌症死亡病例。其中，肺癌新发病例73.3万例（占整体17.1%）、死亡病例61万例（占整体21.1%），发病率和死亡率分别达到了54/10万和45/10万，成为中国人罹癌或因癌致死的最大威胁。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最为常见的类型，约占所有肺癌病例的85%。由于肺癌早期症状不明显，患者发现时多为中晚期，因此目前肺癌的5年生存率仅为16.1%。对于中国晚期肺癌患者而言，化疗仍是主要治疗手段，总体预后不理想，患者普遍生存质量偏低。

肺癌治疗的突破及发展方向

EGFR基因突变的发现及EGFR TKI药物的研发和应用，使EGFR突变患者的生存期由8-10个月延长至3年，启航并引领了肺癌精准治疗。但耐药成为了进一步提高靶向药物疗效的瓶颈，为克服这一问题，研究者们试图采用多种治疗策略延缓或克服靶向药物的耐药。比如TKI联合化疗，TKI联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）等，基于FASTACT2、JMIT等研究结果，TKI+联合化疗已经被CSCO肺癌指南作为可选策略用于EGFR 突变NSCLC患者的一线治疗。其他联合治疗策略也有望延缓耐药，JO25567研究初步显示了厄洛替尼联合贝伐珠单抗的PFS获益优势，我国目前正在进行的CTONG1509研究也进一步探索了厄洛替尼联合贝伐珠单抗的疗效，目前入组已经结束，结果值得期待，希望能为中国肺癌患者提供新的治疗选择。

对非EGFR突变的晚期NSCLC患者，除了传统的含铂双药化疗外，首个针对中国肺癌患者开展的贝伐珠单抗联合标准化疗的III期临床研究（BEYOND研究）证实：贝伐珠单抗联合化疗可为晚期肺癌患者带来明显的生存获益，降低死亡风险并提高患者的生活质量。与传统化疗相比，贝伐珠单抗联合化疗使患者的无进展生存期延长2.7个月（9.2个月 vs 6.5个月，P=0.0001），总生存期延长6.6个月（24.3个月 vs 17.7个月，P=0.0154）。能够达到和EGFR-TKI治疗EGFR突变患者类似的生存，所以含铂双药化疗联合贝伐珠单抗方案也被CSCO肺癌指南推荐作为IV期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗的可选策略。 

另外，近年来免疫靶向治疗的迅速发展也喜报频传，使肿瘤治疗在继靶向治疗后，迎来了又一次飞跃。就肺癌领域而言，PD-1单抗nivolumab、pembrolizumab相继被FDA批准用于NSCLC的的治疗二线、一线治疗选择，而atezolizumab也获批成为首个可用于NSCLC二线治疗的PD-L1单抗，给肺癌治疗提供了更多的药物选择。目前其他免疫靶向药物如durvalumab、avelumab、我国自主研发的SHR-1210、JS001等药物也在肺癌领域开展相关的研究。基于靶向药物联合治疗的成功经验，随着免疫研究的开展，人们试图将IO治疗的获益最大化，IO联合治疗成为了最热门的研究方向，目前主要联合策略包括IO+化疗、IO+IO、IO+靶向、IO+放疗等等。但IO联合治疗的优势人群、最佳拍档、给药时机、预测标志物、性价比等问题也需要进一步探索，此外由于IO的特殊毒性，在追求疗效的同时，安全性也不容忽视。

靶向药物被纳入国家医保目录的意义

2017年国家人社部更新了国家基本医疗保险药品目录，一批疗效和安全性俱佳的肺癌靶向药物，得以进入国家医保目录，例如抗血管生成治疗药物贝伐珠单抗和TKI药物厄洛替尼也在这次列入全国医保药品目录。既往一个周期的贝伐珠单抗治疗肺癌的费用需要23000元左右，现在一个周期只需要8900元左右。原来厄洛替尼一个月的治疗费用需13000元左右，现在只需要5800元左右，这无疑对广大肺癌患者有重大意义。其影响可以主要概括为三个方面。

首先，从药物的可及性来说，以往因靶向药物研发成本较大，药费高昂且未纳入医保，经济负担重，真正能够接受靶向治疗的患者仅占少数。自靶向药物正式进入医保目录后，药费明显降低，使肿瘤患者得到同质化、均等化的医疗服务成为可能，患者有经济能力支付药费，获得创新靶向药物治疗的机会，享受到科技进步带来的成果。 

其次，以往无法承担昂贵药费的患者为延长生存会通过各种非法渠道购买走私药、化学药粉等未经过CFDA批准的“假药”，药品安全性无法保证同时也耽误治疗，具有较大安全隐患。如今靶向药物正式进入医保，通过医保调控靶向药物的规范化使用，可真正使广大癌症患者获益。

最后，靶向药物进入国家医保目录后，在增加患者药物可及性的同时，也将推动肺癌的规范化治疗。分级诊疗的推动核心是规范化治疗的推广，靶向药物进入全国医保后，随着在各省份的落地，各省份的主要部门加强监管（如用药规范与绩效考核联合）也将推动分级诊疗的规范化治疗水平，惠及更广大的患者。CSCO指南为基层医生的治疗指明方向，但在具体执行过程中却存在诸多问题，比如由于各级医院医生认知、缺乏相应的仪器设备和技术水平的限制，该做的检查没有做造成分期不准确、取不到病理标本、病理诊断不准确、不做基因检测就口服靶向药物，或病理不明确就直接用血液行基因检测，二次活检率低等等，很大程度影响了规范化诊疗的真正实现。因此CSCO指南的具体执行却需要更加详细的步骤及制度。以吉林省为例，vic008维多利亚与省内14家基层医院合作，成立了吉林省肿瘤专科医疗联盟，采取了一系列的措施以推动肿瘤规范化诊疗的执行。例如我们成立规范化诊疗专家委员会，根据基层医院存在的实际问题，制定了个性化肿瘤诊疗指南和提供技术指导，由科研学术委员组织基层医院规范化诊疗的培训，开展技术帮扶、教学指导等提高和加强基层医生的认识和诊疗水平；对于不能做的检查和检测通过肿瘤专科联盟院际合作的方式解决，并由绩效考核委员会、质量控制委员会监督，及时发现问题并改进，实现联盟内部医疗质量的同质化管理。从不同角度保证规范诊疗的实施，实现医疗资源分配的均等化。在患者获益的同时，也令医生的诊疗水平得以提升，自身的价值得到体现。